Chương 8: Biện pháp thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những NKBV thường gặp.  NKVM làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian và bệnh tật cho bệnh nhân.  Một NKVM đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày. Ngoài ra, NKVM làm tăng việc lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu.   

Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và cơ quan.  Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến các yếu tố như số lượng vi trùng nhiễm, độc lực của vi trùng đó, và sức đề kháng của vật chủ.  Nguồn tác nhân gây bệnh này có thể là từ nội sinh bệnh nhân, hoặc từ môi trường của phòng mổ, hoặc từ nhân viên bệnh viện, hoặc từ những ổ nhiễm khuẩn kế cận và từ những thiết bị nhân tạo được cấy vào bên trong bệnh nhân (prosthetic devices, implants) hoặc từ những dụng cụ sử dụng cố định ngoài các xương gẫy trên bệnh nhân chỉnh hình.  Những tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ tùy thuộc vào loại phẫu thuật được thực hiện. Ví dụ đối với loại phẫu thuật trên hệ thống đường tiêu hóa và đường niệu sinh dục, vi khuẩn thường gặp là trực trùng Gram (–) và vi trùng yếm khí. Tác nhân nhiễm trùng còn khác nhau theo địa lý. Những báo cáo ở các nước đang phát triển cho thấy bệnh nguyên chủ yếu là Gram âm , trong khi đó kết quả ở các nước Âu châu thì nhiễm khuẩn vết mổ thường do Gram dương.

Những khuyến nghị nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tập trung vào các biện pháp để kiểm soát nguy cơ trước mổ, trong mổ và sau mổ.

8.1 Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật

8.1.1 Điều chỉnh tình trạng bệnh lý

  1. Phải nhận dạng và điều trị tất cả những nhiễm trùng kế cận những vị trí phẩu thuật trước những phẩu thuật chương trình và hoãn lại những phẩu thuật chương trình đối với những bệnh nhân có nhiễm trùng kế cận, cho đến khi nhiễm trùng đó được giải quyết.
  2. Kiểm tra đường huyết tất cả những bệnh nhân đái đường và đặc biệt tránh vấn đề tăng đường huyết trong phẩu thuật
  3. Khuyến khích ngưng hút thuốc. Tối thiểu là phải hướng dẫn bệnh nhân kiêng hút thuốc, hút xì gà, ống điếu, hay những dạng tiêu thụ thuốc lá khác 30 ngày trước khi phẫu thuật.
  4. Thời gian nằm viện trước phẩu thuật càng ngắn càng tốt.

8.1.2 Chuẩn bị da

  1. Cho bệnh nhân tắm vào đêm trước và buổi sáng trước khi mổ bằng dung dịch sát trùng.
  2. Không cần cạo lông tóc trước khi phẩu thuật, trừ khi vùng lông tóc xung quanh vị trí phẩu thuật gây cản trở cho phẩu thuật. Nếu như cần đựơc cạo lông tóc thì nên cạo ngay trước khi phẩu thuật và nên dùng tông đơ điện.
  3. Lau rửa cẩn thận ngay tại vị trí phẩu thuật và xung quanh vị trí phẩu thuật trước khi tiến hành sát trùng da. Thuốc sử dụng: Michroshield 4% hoặc xà phòng Betadine 10%.
  4. Sát trùng da trước phẩu thuật theo vòng tròn đồng tâm, đi hướng ra ngoại biên. Vùng đã được chuẩn bị phải đủ lớn để cho kéo dài đường rạch da, hoặc tạo đường rạch mới hoặc đặt dẫn lưu khi cần thiết. Thuốc sát trùng thích hợp: Michroshield 4% hoặc Betadine 10%
  5. Có thể dán thêm băng phủ da trong phẫu thuật sạch. Loại có tẩm Iod cho thấy giảm tỉ lệ NKVM hơn loại thường (Ioban)

8.1.3 Kháng sinh phòng ngừa

Dùng kháng sinh dự phòng khi có chỉ định và chọn lọc nó dựa vào hiệu quả kháng lại những bệnh nguyên thường gặp nhất gây NKVM theo từng phẫu thuật đặc biệt và dựa vào các khuyến cáo đã ban hành. Cần sử dụng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật khi phẫu thuật được xem là phẫu thuật sạch hay sạch nhiễm. Nếu phẫu thuật là phẫu thuật dơ hay phẫu thuật nhiễm, sử dụng kháng sinh được xem là điều trị thực sự. Nếu dùng kháng sinh phòng ngừa thì không không được dùng kéo dài sau phẫu thuật.  Nếu dùng kháng sinh để điều trị thì cần phải có sự điều trị tiếp tục.

Kháng sinh phòng ngừa cần được cho trước khi rạch da tức là khi vi trùng được đưa vào nơi mổ.  Định thời gian liều khởi đầu kháng sinh dự phòng làm thế nào để nồng độ diệt khuẩn của thuốc được xác lập ngay khi đường rạch được tiến hành. Để chắc chắn đủ nồng độ kháng sinh ở mô, khung thời gian hiệu quả nhất là trong vòng hai giờ tốt nhất trong vòng 30 phút trước lần rạch đầu tiên. Như vậy kháng sinh phòng ngừa phải được  nhóm gây mê cho trong khi chờ các phẫu thuật viên và chuẩn bị vùng da phẫu thuật. Xem chương 13 về việc chọn kháng sinh phòng ngừa. Xem bảng 13-3  về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật.  Tuy nhiên, bảng kháng sinh này có thể sẽ được điều chỉnh lại theo tình hình thực tế tại nước ta. Không khuyến cáo sử dụng Vancomycin làm kháng sinh dự phòng. Duy trì nồng độ điều trị của thuốc trong huyết tương và trong mô trong suốt quá trình làm phẩu thuật cho đến tối thiểu vài giờ sau khi đóng da. Do đó, tăng thêm liều thuốc trong khi mổ cũng cần xem xét trong trường hợp mổ dài quá thời gian bán hủy của kháng sinh, hoặc những cuộc mổ mất máu nhiều trong khi mổ, và những cuộc mổ thực hiện trên bệnh nhân béo phì.

Thuốc được cho bằng đường tĩnh mạch trừ khi chuẩn bị ruột trong mổ đại-trực tràng, có thể cho thuốc bằng đường uống. Trước khi tiến hành phẩu thuật chương trình vùng đại trực tràng, cần chuẩn bị đại tràng về mặt cơ học bằng thụt tháo hay thuốc nhuận tràng. Dùng kháng sinh dự phòng uống loại không hấp thu chia làm nhiều liều vào ngày trước khi phẩu thuật.  Đối với những phẫu thuật mổ bắt thai, dùng kháng sinh dự phòng ngay trước khi cuống rốn được kẹp.

8.1.4 Sát khuẩn tay trong đội ngũ phẫu thuật

Phải để tay ngắn, không đeo móng tay giả. Tiến hành việc sát khuẩn tay trước khi phẩu thuật trong tối thiểu 2 đến 5 phút, sử dụng thuốc kháng khuẩn hợp lý. Phải rửa tay từ bàn tay đến cánh tay cho đến khuỷu tay. (Xem phần rửa tay). Sau khi tiến hành rửa tay phải để tay cao và xa thân hình (khuỷu tay ở vị trí gấp) để nước chảy từ đầu ngón tay xuống khủyu tay. Làm khô tay bằng khăn vô khuẩn, sau đó mang khăn và mang áo choàng vô khuẩn. Phải rửa dưới móng tay từng ngón tay trước khi tiến hành phẫu thuật đầu tiên trong ngày. Không nên mang nữ trang ở tay và ở cánh tay.

8.2 Một số quy định trong phẫu thuật phòng ngừa nhiễm khuẩn vêt mổ

8.2.1 Thông khí và môi trường phòng mổ

  1. Tất cả bề mặt môi trường và dụng cụ phải được chùi rửa và khử khuẩn sau khi tiếp xúc với máu hay những vật liệu, những vật dụng nhiễm trùng khác.
  2. Sát khuẩn sàn bằng dung dịch khử khuẩn sau phẩu thuật cuối của ban ngày hoặc ban đêm.
  3. Che phủ các dụng cụ còn để lại trong phòng mổ trong lúc chùi rửa và khử khuẩn
  4. Nồng độ vi khuẩn trong phòng mổ trực tiếp tỉ lệ với số lượng của người di chuyển trong phòng mổ. Do vậy cần hạn chế tối thiểu số người đi lại trong phòng mổ.
  5. Giử cửa phòng mổ luôn luôn đóng trừ khi cần phải vận chuyển dụng cụ, bệnh nhân hay nhân viên.
  6. Nồng độ vi sinh vật phải đạt tiêu chuẩn không khí tốt (Bảng   )

Lịch kiểm tra vi sinh: Đối với phòng mổ siêu sạch, bắt buộc phải kiểm tra định kỳ mỗi 3 tháng
Phòng mổ dơ chỉ kiểm tra vi sinh sau mỗi đợt sửa chữa vận hành, hoặc khi nghi ngờ có dịch nhiễm khuẩn vết mổ

Thiết kế thông khí phòng mổ tối ưu đòi hỏi những tiêu chuẩn như sau*:

  1. Diện tích phòng mổ: Diện tích tối thiểu là 37 m2, tối thiểu cách 6 mét giữa kệ trong phòng mổ và bàn mổ. Đối với phòng mổ tim, chỉnh hình, thần kinh: tối thiểu 58 m2
  2. Phòng mổ duy trì ở áp lực dương đối với vùng kế cận và hành lang.
  3. Duy trì tối thiểu 15 luồng khí thay đổi mỗi giờ, ba trong số những luồng không khí đó phải là không khí sạch. Lọc tất cả không khí, tươi và quay vòng lại bằng hệ thống lọc thích hợp. Đưa không khí vào từ trần nhà và hút ra dưới sàn.
  4. Hệ thống thông khí hay máy lạnh cần phải có hai lưới lọc với hiệu quả của lưói lọc 1  là 30% và lưới lọc 2 là 90%.
  5. Có thể dùng luồng khí laminar và qua bộ lọc khí hạt có hiệu quả cao (HEPA) trong những trường hợp mổ siêu sạch.

Bảng 8-1 Tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí phòng mổ

Tiêu chuẩn VK cho phòng mổ thường:
Phòng mổ trống <35 / m3 (bcpm-3), phòng đang mổ <180 bcpm-3 

Tiêu chuẩn VK cho phòng mổ siêu sạch:
Khí lưu chuyển: 0.3 ms-1  (phòng kín), 0.2 (phòng hở)
VK ở vị trí cách 1mét từ sàn nhà tại phòng mổ trống: < 1 bcpm-3
VK ở vị trí ngang bàn mổ trong khi đang mổ: < 10 bcpm-3
Nếu hệ thống phòng mổ không hoàn toàn kín, VK ở mỗi góc phòng < 20  bcpm-3

( bcp: bacterria carrying particles: per m3 không khí. )

* Theo Viện kiến trúc Hoa Kỳ

8.2.2 Làm sạch và khử khuẩn bề mặt môi trường

  1. Khi thấy vết nhiễm hay vấy máu rõ trên bề mặt môi trường hay dụng cụ trong quá trình phẩu thuật, cần lau chùi những bề mặt vấy bẩn bằng dung dịch khử khuẩn trước những phẩu thuật tiếp theo.
  2. Không sử dụng thảm dính đặt bên ngoài cổng vào của khu vực phòng mổ hay trước từng phòng mổ để chống nhiễm khuẩn.
  3. Lau chùi sát khuẩn sàn phòng mổ bằng dung dịch khử khuẩn sau phẩu thuật cuối của ngày hoặc đêm.
  4. Có thể dùng khí dung sát khuẩn phòng trước phẫu thuật siêu sạch.

Xem bảng 8.1 về tiêu chuẩn không khí trong phòng mổ. Xem bảng 8.2 và 8.3 về một số quy định trong phòng mổ tại bệnh viện.

Bảng 8-2 Quy định vệ sinh và xử lý dụng cụ tại phòng mổ

Vệ sinh phòng mổ

Lau phòng bằng dung dịch sát khuẩn hàng ngày.
Xử dụng dụng cụ vệ sinh riêng.
Rác bỏ ra ngoài phòng sau mỗi cuộc mổ.
Lau rửa lưới lọc của máy lạnh mỗi 2 tuần một lần, chỉnh máy lạnh không đảo gió.
Bảo trì, rửa thân máy lạnh hàng quý.
Khi chất bài tiết của bệnh nhân bị rơi ra khỏi nơi đựng quy định, ví dụ khi máu, phân, nước tiểu bị đổ ra sàn nhà, giường cần phải chùi rửa ngay tức khắc bằng dung dịch sát khuẩn
Hạn chế số người hiện diện trong phòng mổ,  không được quá 8 người

Xử lý máy gây mê, máy thở, bình Oxy, máy hút

Phải tuân thủ đúng các quy trình khử khuẩn máy gây mê, máy thở, máy hút theo quy trình.
Tất cả các dụng cụ đã sử dụng cho bệnh nhân xong phải được khử khuẩn trước khi đem sử dụng cho bệnh nhân khác.
Nước sử dụng cho bình Oxy, bình làm ẩm phải là nước vô khuẩn (nước cất), không dùng nước máy. 
Khi thấy dịch đọng ở các ống thở trong khi đang thở máy cần phải vẩy khô các ống máy thở

 

Bảng 8-3   Qui trình chống nhiễm khuẩn trong phẫu thuật siêu sạch (tim hở, ghép thận)

Phòng tiền phẩu

Lau rửa phòng bằng dung dịch sát trùng
Phun khí dung sát khuẩn phòng 1 ngày trước khi cho bệnh nhân vào

Phòng mổ

Duy trì tối thiểu 15 luồng khí thay đổi mỗi giờ, ba trong số những luồng không khí đó phải là không khí sạch. Lọc tất cả không khí, tươi và quay vòng lại bằng hệ thống lọc thích hợp.  Đưa không khí vào từ trần nhà và hút ra dưới sàn
Lau rửa phòng bằng dung dịch sát trùng
Lau rửa lưới lọc của máy lạnh, chỉnh máy lạnh không đảo gió
Phun khí dung sát khuẩn phòng 1 ngày trước ngày phẫu thuật
Các thuốc sử dụng để sát khuẩn da khi mổ như Alcool  Idode, Betadine: cần phải sử dụng chai mới nguyên.
Nước rửa vết thương: dùng chai dịch truyền nước muối sinh lý 9%o, không dùng nuớc cất đóng chai sử dụng nhiều lần

Phòng hậu phẫu cách ly

Lau rửa phòng bằng dung dịch sát trùng
Phun khí dung sát khuẩn phòng trước phẫu thuật 1 ngày

Vệ sinh bệnh nhân

Cho bệnh nhân vào phòng tiền phẩu, hạn chế thăm nuôi
Tắm bằng xà phòng Betadine.  Súc miệng
Cho bệnh  nhân mặc quần áo vô trùng.
Rửa vùng mổ bằng Betadine (chỉ sử dụng chai mới nguyên)

8.2.3 Tiệt khuẩn dụng cụ và đồ vải phẫu thuật

Tiệt khuẩn tất cả dụng cụ phẫu thuật.
Tiệt khuẩn chớp nhoáng chỉ nên dùng khi cần sử dụng dụng cụ ngay lập tức (ví dụ sử dụng lại dụng cụ bị rơi trong lúc phẫu thuật). Không nên sử dụng vì lý do để cho tiện lợi, hay để thay thế cho việc mua dụng cụ khác hay để tiết kiệm thời gian.

Cần theo dõi thường qui tình trạng vô khuẩn của dụng cụ tiệt khuẩn (xem phần tiệt khuẩn dụng cụ)..

8.2.4 Kỹ thuật vô khuẩn trong phẫu thuật
  1. Mang khẩu trang phẫu thuật che kín mũi và miệng khi đi vào phòng mổ nếu cuộc mổ đã bắt đầu hay đang tiến hành hay khi dụng cụ vô trùng đã được mở ra.  Mang khẩu trang suốt cuộc mổ.
  2. Mang găng vô trùng khi là thành viên của nhóm phẫu thuật. Mang găng sau khi đã mặc áo choàng
  3. Mang nón che kín toàn bộ tóc trên đầu và mặt khi đi vào phòng mổ.
  4. Thay đồ mổ khi nhìn thấy rõ bị dơ, nhiễm hay bị đâm thủng bởi những vật liệu vấy máu hay nhiễm trùng.
  5. Sử dụng áo choàng hay drap giường có tính năng ngăn ngừa ẩm (ví dụ dùng vật liệu không thấm nước)
  6. Tuân thủ những nguyên tắc vô khuẩn khi đặt dụng cụ vào trong mạch máu (vd:đặt tĩnh mạch trung tâm), hay đặt catheter gây tê dưới màng cứng, tủy sống hay khi tiêm thuốc đường tĩnh mạch.
  7. Lắp ráp các dụng cụ vô trùng và chuẩn bị dung dịch chỉ ngay trước khi sử dụng
  8. Thao tác trên mô nhẹ nhàng, duy trì sự cầm máu hiệu quả, giảm thiểu các mô chết, và những vật ngoại lai (vd chỉ khâu, mô hoại tử ) và lọai bỏ các khoảng chết ở vị trí phẫu thuật.
  9. Nên trì hoãn việc đóng da thì đầu hay để hở vết mổ và sẽ đóng thì hai nếu vết thương bị nhiễm trùng nặng (ví dụ vết thương nhóm III và IV).
  10. Nếu cần thiết dẫn lưu, dùng dẫn lưu kín. Đặt ống dẫn lưu ở vị trí xa với vết mổ. Rút bỏ ống dẫn lưu sớm khi có thể.

8.2.4 Quản lý nhân viên phòng mổ và phẫu thuật viên bị nhiễm trùng hoặc bị cộng sinh vi khuẩn

  1. Nhân viên phòng mổ và phẩu thuật viên có trách nhiệm báo cáo tình trạng bệnh lý của họ khi có những triệu chứng có những bệnh nhiễm trùng lây truyền.
  2. Hạn chế công việc (i.e hoãn mổ) khi nhiễm bệnh có khả năng lây truyền (cúm, nhiễm trùng da, âm đạo)
  3. Nhân viên có bệnh về da phải chấp nhận cho cấy những tổn thương này và nghỉ công việc tại phòng mổ cho đến khi nhiễm trùng đã được loại bỏ, hay đã nhận được điều trị thỏa đáng.
  4. Không ngừng công việc đối với những nhân sự bị vi sinh vật cộng sinh chẳng hạn như tụ cầu vàng (ở mũi, ở tay hay ở vị trí khác trên cơ thể) hoặc là liên cầu nhóm A trừ khi đánh giá dịch tể học cho thấy rằng những nhân sự này có liên quan đến việc lây truyền vi sinh vật.

8.3 Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật

  1. Bảo vệ vết mổ đã đóng bằng băng vô trùng trong 24-48 giờ sau phẫu thuật. Băng này không được lấy ra để tắm hay làm ướt
  2. Đối với những vết mổ hở để đóng thì hai, vết mổ phải được đắp với gạc ẩm vô trùng và che phủ với băng vô trùng.
  3. Thay băng vết thương phải sử dụng kỹ thuật vô khuẩn và sử dụng băng vô trùng
  4. Rửa tay trước và sau khi thay băng và khi có bất kỳ tiếp xúc nào với vị trí phẫu thuật
  5. Giáo dục bệnh nhân và gia đình về cách chăm sóc vết thương đúng, biết những triệu chứng của NKVM và việc cần thiết phải báo cáo những triệu chứng này.

8.4 Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ

Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ có phản hồi các kết quả đến các phẫu thuật viên cho thấy giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Việc giám sát khuyến khích các phẫu thuật viên cẩn thận hơn với kỹ thuật và các điều dưỡng làm tốt hơn thực hành kiểm sóat nhiễm trùng. Giám sát còn giúp so sánh tỉ lệ nhiễm trùng của mình với tỉ lệ nhiễm trùng của những người khác.  

  1. Sử dụng định nghĩa của CDC không cải biên để chẩn đóan bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ trong bệnh nhân phẫu thuật nội trú và ngoại trú
  2. Đối với những trường hợp nội trú (kể cả tái nhập viện), quan sát tiền cứu trực tiếp, gián tiếp hay kết hợp cả hai trong quá trình bệnh nhân nằm viện để xác định nhiễm khuẩn vết mổ.
  3. Theo dõi nhiễm trùng cả những trường hợp ngoại trú để xác định NKVM.
  4. Thành viên của nhóm phẫu thuật phải phân loại phẫu thuật trong biểu mẫu bệnh án
  5. Phải đánh giá chỉ số nguy cơ NKVM . Chỉ số nguy cơ thường dùng là NNIS, bao gồm kết hợp ba thông số: thang điểm ASA, phân loại phẫu thuật và khoảng thời gian mổ. NNIS có đưa ra điểm mốc đặc biệt cho thời gian mổ. Ví dụ như phẫu thuật mở bụng trung bình không quá 2 giờ, mở hộp sọ không quá 4 giờ. Nếu thời gian mổ dài hơn các điểm mốc này, bệnh nhân sẽ có nguy cơ nhiễm trùng lớn hơn. Đánh giá chỉ số nguy cơ giúp dự đoán được nguy cơ cuộc mổ.
  6. Báo cáo tỉ lệ NKVM theo loại phẫu thuật, phân tầng theo những biến số nói trên đến các thành viên của nhóm phẫu thuật.